86歲黃老太太因車禍導致頭部外傷，出院後在家照護，因為有氣切管、鼻胃管及尿管，完全無法離開家中，藥物也都委由兒子至醫院門診代為拿藥。雖然有每月定期更換相關管路，但是門診回診取藥時間與居家護理照護時間常有出入，因而有照護落差問題。當健保署提供「居家醫療照護整合計畫」時，對家屬及個案、居家護理師及醫師締造雙贏的成果，醫師不再有診治上的落差，居家護理師及家屬也不用煩惱定期評估訪視時發現問題與原本看診診療間的時間差，提供民眾持續且完整的照護。

  衛生福利部臺南醫院於105年4月申請參加「全民健康保險居家醫療照護整合計畫 」，於同年4月27日成立台南市第一個居家醫療照護團隊─「南醫居家醫療團隊」，提供「行動不便」或「就醫困難」的民眾，具連續性且完善的到宅居家醫療服務，強化個案健康管理，讓醫療照護不間斷。同時團隊中亦包含基層醫療診所，提供社區民眾「在地老化」及「到宅服務」貼心照護。本院初期以「重度居家醫療」為主要對象，除原本的管路更換及定期評估訪視外，也同時提供相關醫療服務，目前也陸續提供「居家醫療」及「安寧療護」。而基層醫療的收案對象主要都是「居家醫療」個案，因個案醫療問題的不同，提供長短期醫療服務。

  統計資料顯示本院居家醫療團隊之服務分佈於台南市9個行政區，自105年5月至106年3月之289位個案，地點更擴及23個行政區。醫院及居家護理所主要照顧對象為重度居家醫療101位及安寧療護4位，基層醫療院所為居家醫療179位，平均年齡為79.7歲。個案主要是罹患高血壓(52%)、糖尿病(35%)、腦中風(27%)、失智(20%)及巴金森氏症(11%)。

  醫師不再只是在醫院診間看診，更開始深入民眾家中，將可提供更完善的醫療照護。而且醫院提供多科別專業團隊之相關諮詢，對失能個案將有更大的助益。目前已開始連結長照2.0從出院準備服務起，後續連結居家醫療、居家復健、居家服務、送餐服務、居家環境評估、輔具評估、居家喘息服務及社區藥局到宅藥事服務等，進而鼓勵個案走出深居，外出至社區C級據點參加活動，進行社區復建，預防失能，提供全方位的社區醫療照護。